КОРОЧКИНА Е.С.

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ УПРАВЛЕНИЯ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Место учебы: ФГБОУ ВО «МГУ им. Н.П. Огарёва».

Аннотация. Актуальность исследования обусловлена недостаточной разработанностью теории управления изменениями в системе здравоохранения региона в части типологии и видов изменений в отрасли, систематизации подходов к принципам их управления, а также алгоритма управления изменениями в системе здравоохранения с учётом особенностей самой отрасли. В связи с чем, существует необходимость постоянного пересмотра общих принципов управления изменения в целях повышения результативности управления изменениями системы здравоохранения региона.  

Ключевые слова: здравоохранение, изменения, инновации, алгоритм управления, классификация изменений.

KOROCHKINA E.S.

PROBLEMS AND PROSPECTS OF MANAGEMENT DEVELOPMENT IN HEALTHCARE

Abstract. The relevance of the study due to insufficient elaborately-STU the theory of change management in the health system of the region in terms of typology and types of changes in the industry, systematization of approaches to the principles of their management and control algorithm changes in the health system, taking into account characteristics of the industry itself. Therefore, there is a need for continuous revision of the General principles of change management to improve the effectiveness of the change management of the health system in the region.

Keywords: health, change, innovation, management algorithm, classification of changes.

Современные экономические реалии сви­детельствуют, что благополучие и процве­тание нации возможно лишь при условии сохранения и приумножения человеческого капитала, который напрямую зависит от со­стояния здоровья населения, определяемо­го как приоритет и детерминанта социаль­но-экономической политики государства [8, С.51]. Однако, несмотря на большое внимание со стороны правительства и разработку целого ряда стратегических и программных доку­ментов, система здравоохранения Российской Федерации на сегодняшний день находится в кризисном состоянии, что обусловлено целым рядом причин, наиболее значимыми из кото­рых являются: дефицитное финансирование и, как следствие, недостаток квалифициро­ванных кадров ввиду низкой заработной пла­ты работников медицинской сферы, слабая материально-техническая база медицинских учреждений, противоречие между понятием «бесплатное здравоохранение» и наличием повсеместной платности медицинских услуг. Ввиду изложенного особую актуальность приобретает формирование оптимальной мо­дели системы здравоохранения на основе ана­лиза и систематизации опыта развитых стран мира с учетом исторических предпосылок и специфики развития демографических и со­циальных процессов в современной России.

Целью статьи является проведение ком­паративного анализа эффективности систем управления здравоохранения стран мира для формирова­ния собственной модели обеспечения здоро­вья нации.

Формирование здравоохранения как от­расли, которая занимается предоставлением медицинских услуг, в европейских странах произошло во второй половине ХIХ в. К это­му времени вся система оказания медицин­ских услуг замыкалась на уровне отношений между врачом и пациентом, а роль государ­ственных властей в основном сводилась к элементам реагирования на отрицательные последствия таких отношений с точки зрения ответственности по уголовному праву.

Система здравоохранения Великой Британии в свое время создавалась с учетом советского опыта. Практика организации си­стемы здравоохранения Великобритании за­свидетельствовала ее высокую эффективность и доступность при относительно небольших затратах на оказание медицинской помощи. Основная часть средств здесь поступает из госбюджета и распределяется по управлен­ческой вертикали. Централизованное финан­сирование способствует сдерживанию роста стоимости лечения. В то же время весомым недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является риск монополизма, игнорирование потребностей пациентов и, часто, отсутствие вариантов выбора врача и медицинского учреждения [4, С.95].

На данный момент для стран ЕС характер­но существование двух основных моделей государственного финансирования сферы здравоохранения. Одна из них - модель обя­зательного социального медицинского стра­хования, другая - модель, финансирование которой осуществляется за счет общих нало­гов. Однако в пределах каждой из этих моде­лей могут существовать определенные допол­нительные положения. Например, для обеих систем могут существовать вариации уровней добровольных взносов. Например, в Англии существует национальная система здравоох­ранения, основанная на общих налогах, ко­торая предоставляет услуги через структуру трастов; во Франции действует система со­циального страхования, которая характери­зуется высоким уровнем централизации; а модель, принятая в Германии, базируется на страховой системе с привлечением несколь­ких, независимых друг от друга, страховых фондов и системы двойного финансирования для больниц.

Реализация права человека на качествен­ные медицинские услуги приводит к общей направленности политики государства в России на реформирование действующей си­стемы здравоохранения и создание эффектив­ной национальной модели. Решению этой за­дачи способствует анализ опыта организации медицинской сферы в странах, системы здра­воохранения которых признаны успешными [5, С.67].

Источником для определения принципов, необходимых для создания эффективной си­стемы здравоохранения, может стать опыт развитых стран мира. В мировой практике общественного здравоохранения и медицин­ского обеспечения на сегодняшний день су­ществуют четыре основные модели системы здравоохранения.

- модель предпочтения потребителей (частная система здравоохранения);

-    модель Бисмарка (социально ориентиро­ванная система здравоохранения);

-    модель Бевериджа (государственная си­стема здравоохранения);

-    модель Семашко.

Каждая из упомянутых моделей имеет свои преимущества и недостатки.

Как показывает международный опыт, ре­форма системы здравоохранения является не­простым процессом, поскольку касается всех граждан, к ее реализации причастны многие институты, которые часто имеют противоре­чивые интересы. Реформа здравоохранения требует анализа существующей системы здра­воохранения и четкого видения новой кон­цепции с учетом реальных экономических, культурных и политических особенностей страны. Нужно также учесть мировой опыт, в первую очередь опыт стран, достижения которых признаны мировым сообществом (США, Франция, Италия, ФРГ, Финляндия, Австрия и др.), а также тех государств, кото­рые недавно прошли путь такого реформиро­вания (Польша, Эстония, Чехия и др.).

Приведенные материалы позволяют уви­деть, во-первых, что в подавляющем боль­шинстве стран ЕС система здравоохранения имеет децентрализованный характер, во-вто­рых, - во всех без исключения странах в том или ином виде применяется медицинское страхование на случай болезни или инвалид­ности. Следует отметить, что для определе­ния уровня проблем, связанных со здоровьем, в странах ЕС регулярно проводятся опросы и формируются общегосударственные отчеты о состоянии здоровья, физического здоровья, психологического здоровья, употреблении вредных веществ, питании [8, С.53].

Следовательно, путь к формированию в РФ эффективной модели здравоохранения за­ключается в создании и развитии социально­го страхования, налаживании взаимодействия государства, частного сектора и самих граж­дан. При этом очень большие полномочия в сфере охраны здоровья упомянутых стран относятся к местной власти и органам местного самоуправления, а за государством остается вопрос общего планирования, а также финан­сового и правового контроля.

Страны, системы здравоохранения которых были сформированы по модели Семашко, на­ходятся сейчас на разных этапах реформиро­вания медицинской сферы на страховых или комбинированных началах. Это прежде все­го страны СНГ, а также Восточной Европы. Систему страховой медицины из числа по­стсоветских стран ввели Молдова, Эстония, Грузия, Кыргызстан, Литва, Россия.

Продолжая обзор моделей систем здраво­охранения, отметим, что кроме указанных существуют и другие типологии. Так, россий­ский исследователь СВ. Шишкин предлагает различать три основных типа систем здраво­охранения: утилитарную; коммунитарную; либеральную.

Существующие модели систем здравоох­ранения учитывают, как правило, не только эволюционный характер развития систем здравоохранения, но и принципы их функ­ционирования. Наиболее рациональным нам видится подход отечественного ученого, про­фессора Ю. Лисицина, который предложил типологию систем и моделей систем здраво­охранения, основанную на социально-эконо­мических основах, а именно на источниках средств обеспечения системы здравоохране­ния. Реформа здравоохранения в России основывается именно на данной методоло­гии, которая является общепринятой. Однако в своем сегодняшнем виде российская систе­ма здравоохранения по основным признакам не может быть отнесена ни к одной из пере­численных моделей, поскольку за последние годы она окончательно потеряла признаки со­циалистической, но все еще не получила всех свойств страховой [7, С.50].

Интересным является грузинский опыт реформирования здравоохранения. Правительство Грузии в ноябре 2009 г. приня­ло ряд законодательных изменений, которые устраняли торговые барьеры, стимулировали конкуренцию и расширяли возможности для импорта лекарств. Процессы реформирова­ния в грузинской системе здравоохранения опирались на три основных блока: первый касался деятельности больниц, второй - уча­стия государства в обеспечении лечения па­циентов, третий - изменения в фармацевтиче­ском секторе.

Реформа в Грузии пошла по пути сотрудни­чества государственного и частного секторов, не имея целью получения выгоды от привати­зации больниц и поликлиник. Инвесторы пе­реоборудовали их в Тбилиси и региональных центрах, для того чтобы создать такое количе­ство койко-мест, которое требовали условия тендеров. После этого больницы переходили в собственность инвесторов с обязательством предоставлять определенный набор медицин­ских услуг как минимум в течение семи лет. Они могли использовать любую еще незадействованную недвижимость или оборудование старых больниц и поликлиник для своих ком­мерческих целей. Передача здравоохранения частному сектору позволила увеличить кон­куренцию, расширить выбор для пациентов и соответственно привела к оказанию медицин­ских услуг высокого качества [8, С.55].

Система медицинского страхования пред­усматривала приобретение и наличие стра­ховых ваучеров, покрывавших стоимость ба­зового набора медицинских услуг в частной страховой компании. Человек получал воз­можность приобрести страховой полис или остаться без медицинской страховки. Через государственную программу это позволило обеспечить медицинским страхованием соци­ально незащищенные слои населения Грузии. Общая доля граждан Грузии, которые были застрахованы за счет госбюджета, составила 50% (пенсионеры, студенты высших учебных заведений, дети в возрасте до 6 лет, граждане до 18 лет с ограниченными физическими воз­можностями и др.).

Новая фармацевтическая политика имела следующие задачи:

-     во-первых, упростить допуск на рынок лекарств, которые разрешено продавать в дру­гих развитых странах, в частности в ЕС;

-     во-вторых, упростить процесс импорти­рования лекарственных средств;

- в-третьих, дерегулировать розничное звено, что позволит упростить процедуру от­крытия аптек и реализацию препаратов и из­делий медицинского назначения в других за­ведениях торговой сети страны.

Была упрощена процедура открытия ап­тек, безрецептурные медикаменты было раз­решено реализовывать не только в аптеках, но и в других специально отведенных местах. Регистрационные процедуры были упрощены путем введения автоматической регистрации препаратов и изделий медицинского назначе­ния, признанных Европейским медицинским агентством, Управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами США и другими регуляторами оборота препаратов за границей.

Сегодня в Грузии более 80% медицин­ских учреждений негосударственной формы собственности, которые финансируются и управляются частными компаниями. Именно участие страховых компаний в системе здра­воохранения изменило ситуацию таким об­разом, что продуктом такой системы стал не процесс лечения пациента, а именно забота о здоровье каждого гражданина. По оценкам грузинских медицинских экспертов, благо­даря реформе стоимость медицинских услуг снизилась на 40%, а доля неформальных пла­тежей в расходах страны на здравоохране­ние снизилась с 40% до менее чем 5%. Такой показатель, как коэффициент младенческой смертности, значительно снизился, а ожидае­мая продолжительность жизни увеличилась с 71 до 74,5 года [8, С.56].

Еще одной страной, которая достаточно успешно реформировала медицинскую сферу, является Молдова. В 2003 г. правительством этой страны была создана Национальная ме­дицинская страховая компания и был выбран путь формирования страховой медицины на основе солидарного финансирования (мо­дель Бисмарка). Согласно этой модели, госу­дарственную медицинскую страховку платят в равных долях работник и работодатель. В то же время были определены 15 категорий людей, страховку для которых полностью оплачивает государство (дети, пенсионеры, инвалиды, многодетные семьи), также опре­деленные категории лечатся исключительно за счет государства, что предусмотрено при­нятыми государственными программами.

Медицинские учреждения работают в режи­ме полной автономии, а не через государствен­ное казначейство. Ежегодно Национальная страховая компания, Минздрав и профсоюзы подписывают меморандум, в котором четко определено распределение средств в страхо­вой компании. Кроме того, работу компании контролирует Административный совет, в который входят представители президента, парламента, Минфина, МОЗ, профсоюзов, объединений работодателей и пациентов. Страховая компания подотчетна правитель­ству и парламенту, а также подконтрольна счетной палате. Только за один год внедрения государственной страховой медицины финан­сирование отрасли в Молдове увеличилось на 20%.

Тщательное изучение ситуации показы­вает, что системы здравоохранения почти во всех странах мира сталкиваются с проблема­ми роста затрат, недоступности медицинской помощи для части населения, нормирования услуг, дефицита современных медицинских технологий и низкой эффективности. То есть универсальной модели организации здраво­охранения, пригодной для всех, не существу­ет [8, С.57].

На современном этапе развития российского здравоохранения вопросы результативного управления изменениями здравоохранением регионов находят своё отражение в указах Президента Российской Федерации, концепциях, а также в программах реформы системы здравоохранения, что подчеркивает актуальность и свидетельствует о недостаточной разработанности данной проблемы.

Научный интерес к проблеме совершенствования управления изменениями в региональной системе здравоохранения заставляет обратиться к обобщению накопленного теоретического и практического материала [6, С.25].

Одним из важных и нерешённых вопросов в области управления изменениями в здравоохранении является отсутствие типологии и видов изменений в отрасли и алгоритма управления изменениями в системе здравоохранения как основы для разработки и принятия управленческих решений по обеспечению финансово-хозяйственной устойчивости и повышению результативности функционирования системы отрасли на уровне региона.  

Управление изменениями представляет собой непрерывный, циклический процесс, включающий в себя следующие элементы:

- определение цели системы здравоохранения региона;

- формулирование задач, основанных на принципах конкретности, измеримости, достижимости, взаимосвязи с целью системы отрасли, наличия сроков реализации;

- определение ролей, т.е. классификация поставленных задач в зависимости от их целевого назначения;

- мониторинг изменений здравоохранения на уровне региона по соответствующим показателям;

- выявление проблемных «блоков» системы региона отрасли;

- корректировка направлений развития отрасли, с учётом полученных данных.

Управление изменениями в системе здравоохранения региона направлено на наиболее эффективное использование имеющихся ресурсов для обеспечения качественных медицинских услуг в динамично изменяющейся рыночной среде.

В качестве основных видов управления изменениями региональной системы отрасли можно выделить следующие.

1.    С точки зрения уровня управления:

- международное управление изменениями (осуществляется органами, созданными мировым сообществом или региональными международными объединениями);

- государственное управление изменениями (управление в пределах государственного организованного общества страны);

- управление изменениями региона (область, край, автономный округ и др.);

- управление изменениями в автономных образованиях; -муниципальное управление изменениями в здравоохранении.

2.    С точки зрения функционального управления (т. е. специализированного):

- управление изменениями качеством в медицинской помощи; -управление изменений в финансовом обеспечении;

- управление изменениями кадровым обеспечением и др.

Что же касается самого понятия «изменения в региональной системе здравоохранения», то единых подходов к определению данного феномена пока не выработано. А систематизация и классификация видов изменений в здравоохранении не разработана, что существенно тормозит весь процесс управления изменениями [6, С.27].

Большинство авторов определяют изменения в здравоохранении как инновации (организационные, технологические, информационные, экономические и др.). С этой точки зрения изменения в здравоохранении региона - это процесс, приводящий к внедрению в систему региона чего-то нового: новая практика или технология, расширение перечня медицинских услуг, применение новой организационной модели взаимодействий медицинских учреждений региона.

На наш взгляд, это достаточно узкая интерпретация данного термина. Изменения в региональной системе здравоохранения могут порождать и негативные последствия. Например, в период кризисов некоторые страны прибегают к секвестированию расходов бюджета страны. Как следствие, сокращается уровень финансирования системы здравоохранения региона, что, в свою очередь, приводит к снижению притока квалифицированных кадров в систему региона и/или сокращению материально-технической базы учреждений здравоохранения региона. По мнению Ноберта Тома, подобная ситуация называется кризисом успеха, сопровождающаяся «...явным негативным отклонением фактического состояния от запланированного».

Следовательно, в широком смысле изменения - это процесс, являющийся следствием влияния внешней или внутренней среды на систему здравоохранения региона, цель управления которого заключается в разработке и внедрении инноваций, направленных на повышение результативности функционирования отрасли.

В части типологии изменений в здравоохранении мы предлагаем группировать изменения в региональной системе здравоохранения в зависимости от сферы их влияния и особенностей проявления в той или иной форме. С этой точки зрения нами выделены медико-демографические, технологические, организационные и финансовые изменения системы здравоохранения региона.

Медико-демографические изменения находят свое отражение в изменениях динамики и структуры показателей заболеваемости [6, С.29].

Технологические изменения связаны с влиянием на функционирование системы здравоохранения региона вновь введённых технологий лечения пациентов в медучреждениях субъектов Российской Федерации.

Организационные изменения соотносятся с изменением работы медицинских организаций в ходе планирования и реализации государственных программ, базисом которых являются единые стандарты к системе здравоохранения всех уровней.

Финансовые изменения, в первую очередь, влияют на систему организации финансового обеспечения в здравоохранении региона.

На изменения в системе здравоохранения региона в зависимости от их природы могут оказывать влияние как внешние, так и внутренние факторы:

а)  внешние - изменения, возникающие в результате экономического кризиса в стране, стихийных бедствии, войн, революций, национализации и пр.;

б)    внутренние - изменения в результате реформирования принципов
финансирования системы здравоохранения, реорганизации сети медицинских
учреждений, внедрения эффективного контракта и др.

На данный момент не существует универсальной методики моделирования управления изменениями в региональной системе здравоохранения, удовлетворяющей потребностям всех. С помощью науки об управлении возможно определить лишь методические подходы к созданию данной методики. Наиболее распространенной и, как отмечают зарубежные учёные, результативной считается модель управления изменениями «EASIER».

В рамках управления изменениями в системе здравоохранения региона, её можно представить следующим образом.

На первом этапе выявляется и формулируется проблема системы здравоохранения региона. Далее определяется область изменений. В обязательном порядке определяется цель, задачи и инструменты, с помощью которых в дальнейшем будет реализован процесс управления изменениями. Если изменения носят глобальный характер, затрагивая другие сферы деятельности, то необходимо проинформировать всех заинтересованных лиц, вовлечённых в данный процесс управления изменением (новое видение ситуации) [6, С.30].

Второй этап управления изменениями в региональной системе здравоохранения (стадия   «активации»)   заключается   в   формировании   осознания необходимости проведения процесса управления изменениями в рамках нового видения ситуации в здравоохранении региона со стороны других субъектов отрасли. Цель данного этапа - распространение и широкое признание выбранного вектора изменений в регионе. Успешная реализация данного этапа позволит, во-первых, повысить уровень мотивации работников учреждений здравоохранения в содействии проведения мероприятий по управлению изменениями системы здравоохранения региона. Во-вторых, понизит уровень их «сопротивления», ввиду того что создание чувства приверженности - это одно из проявлений участия. Таким образом, люди, веря, что проведение изменений в региональной системе здравоохранения стоит их поддержки, гораздо легче принимают какие-либо негативные их стороны.

На третьей стадии отбирается состав организаций здравоохранения, вовлекаемых в реализацию мероприятий по управлению изменениями в региональной системе здравоохранения. При этом учитываются сильные и слабые стороны руководителей организаций-претендентов, наличие у них необходимых навыков для успешного выполнения поручаемых задач. Ключевой задачей со стороны организатора проведения изменений в системе здравоохранения региона будет оказание поддержки тем, кто вовлечён в данный процесс. К видам такой поддержки относятся:

а) ресурсная (финансовая, трудовая, материально-техническая);

б)     моральная (уверенность участников в их способности выполнить
возложенные на них задачи);

в)  эмоциональная, когда каждый участник чувствует и осознает важность своей роли в процессе управления изменениями системы региона.

На этапе «внедрения» процесс проведения изменений отрасли региона разбивается на множество подзадач, которые необходимо предпринять для реализации этих изменений. Параллельно с задачами разрабатываются механизмы измерения прогресса управления изменениями в здравоохранении. Большую роль в реализации процесса изменений в системе отрасли играют вопросы планирования источников финансового обеспечения данных мероприятий и временной составляющей. Планирование напрямую влияет на результат управления изменениями в регионе [6, С.33].

Стадия «обеспечения» включает в себя наблюдение и контроль. Целевые и ведомственные программы системы здравоохранения региона обеспечивают некий «каркас» проведения запланированных изменений, в рамках которого необходим контроль оценки соответствия результатов этих действий ожиданиям. В свою очередь реализации контрольных мероприятий предполагает разработку методик оценки результативности управления изменениями в региональной системе здравоохранения.

На заключительном этапе управления изменениями в региональной системе здравоохранения (стадия «одобрение, признание») оцениваются и признаются результаты работы тех, кто способствовал успешному проведению изменений в системе отрасли региона. В рамках этого этапа выплачиваются премии и надбавки к зарплате ключевым участникам по реализации изменений в системе здравоохранения региона.

 Таким образом, модель «EASIER» включает в себя шесть элементов. Все элементы модели управления изменениями взаимосвязаны. Например, любая система контроля в рамках элемента «обеспечение» затрагивает как поведенческие аспекты (создание-активация-поддержка), так и вопросы системы в целом. Поэтому ни один элемент этой модели управления изменениями нельзя недооценивать.

Особенность внедрения модели управления изменениями в систему здравоохранения региона состоит в принципе обязательного достижения положительного социального эффекта, заключающегося в облегчении боли, повышении уровня выявляемости онкологических заболеваний, снижении уровня смертности и пр.). При этом финансовый результат важен, но вторичен [6, С.35].

Подводя итог, отметим, что, учитывая тот факт, что в настоящее время не существует универсальной модели управления изменениями в региональной системе здравоохранения, нами разработан алгоритм их управления на базе зарубежной модели «EASIER». Данный алгоритм управления изменениями позволяет согласовать методы и процессы изменений в региональной системе здравоохранения и выбрать такие подходы и способы вмешательства, которые помогут оптимизировать работу системы отрасли в целом.

ЛИТЕРАТУРА:

1.         Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (в ред. от 21.07.2014 № 11–ФКЗ) // Собрание законодательства РФ. –2014. – № 31. – Ст. 4398.

2.         Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Собрание законодательства РФ. - 2011. - № 48. - Ст. 6724.

3.         Постановление Правительства РФ от 15.04.2014 N 294 (ред. от 12.08.2017) «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» // Собрание законодательства РФ. - 2014. - № 17. - Ст. 2057.

4.         Камшилов А.Н. О системе нормативно-правовых актов, действующих в сфере здравоохранения // Марийский юридический вестник. - 2016. - № 1 (16). - С. 93-96.

5.         Коробкова О.К. Управление медицинскими услугами в системе государственного и частного здравоохранения: плюсы и минусы // Бизнес. Образование. Право. - 2016. - № 3 (36). - С. 64-71.

6.         Махнова Н.А. Совершенствование управления изменениями в региональной системе здравоохранения // Сервис в России и за рубежом. - 2016. - № 6 (67). - С. 25-35.

7.         Плохов В.Н. О национальной системе здравоохранения // Менеджер здравоохранения. - 2016. - № 6. - С. 45-52.  

8.         Семенова А.Ю. Компаративный анализ эффективности систем здравоохранения стран мира // Экономика: теория и практика. - 2016. - № 3 (43). - С. 51-57.